Gének és ritka betegségek

Mi számít ritka betegségek? Mennyire befolyásolják a génjeink, hogy mely betegségekre vagyunk fogékonyak? Milyen szerepet játszik az életmód abban, hogy teljes értékű öregkort élhessünk? Mivel foglakozik a bioinformatika? Miért fontos az orvos-beteg személyes kapcsolata? Ezt a kérdéskört járta körbe Molnár Mária Judittal, a Genomikai Medicina és Ritka Betegségek Intézetének igazgatójával készült interjú, amely eredeti változata az Adrot hasábjain jelent meg.

Magyary Ágnes:  Több mint tíz éves a Genomikai Medicina és Ritka Betegségek Intézete, amelynek Molnár Mária Judit az orvos-igazgatója. Miért volt szükség az intézet megalapítására?

Molnár Mária Judit: A történet még az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetben kezdődött. Akkor úgy hívtak bennünket, hogy Molekuláris Neurológiai Osztály, ahol többéves harc után sikerült fekvőbeteg részleget, genetikai, szövettani és elektrofiziológiai labort létrehozni. Az OPNI 2007-ben bezárt, így mi is utcára kerültünk, és új helyet kellett keresni. A Semmelweis Egyetem akkori vezetése úgy vélte: nekünk az egyetemen van a helyünk. A megalakuláskor a ritka betegségek volt a legfőbb szempont, hiszen a ritka betegségeknek 80%-a genetikusan meghatározott. Azért, hogy a diagnosztikai eljárást tudjuk javítani, egyértelmű volt, hogy fejlesztenünk kell a molekuláris genetikai technológiát és a laboratóriumot. Ez azt is jelentette: nekünk egy nagyon jó genomikai műhellyé kell válnunk, ha szeretnénk összefogni a diagnosztikát, a betegellátást és a kutatást.

A neuromuszkuláris területen annyi új dologgal találkozunk orvosként a betegellátás során, hogy a kutatás mindenképpen be kell épüljön a munkákba.

Nekem, mint klinikusnak az a véleményem, hogy akkor működik igazán hatékonyan a diagnosztika, ha jól ismerjük a beteget. Tehát nem jó, ha úgy érkezik egy vérminta a laborba, hogy nem ismerjük alaposan a beteget, és teljesen személytelenül csináljuk az egész diagnosztikát. Ha az elejétől a legvégéig ott vagyunk a beteggel, ez nagyon sokat segít az egyéni problémák megoldásában.

Emiatt nagyon fontos, hogy a biológusok, orvosok, pszichológusok együtt dolgozzanak, A siker nagyon fontos része, hogy ismerjék az emberek egymást. Mostanság egyre többet beszélünk a multidiszciplináris teamről, ahol mindenféle szakma egyszerre gondozza a beteget. Ez volt az alapja annak, hogy alapítsunk egy önálló intézetet. Sajnos nem tudjuk az összes szakmát biztosítani a multidiszciplináris ellátáshoz az intézeten belül, de legalább a legfontosabb szakmákat igen. A többi pedig az Egyetem társklinikáin áll rendelkezésre. Amit az OPNI-hoz képest tovább tudtunk fejleszteni: az a genetikai diagnosztika, a bioinformatika és a sejtlaboratórium. A tíz évvel ezelőtti kezdeményezés ideális környezet volt a megalakulásunkhoz, hiszen 2003-ban befejeződött a humán genom meghatározása; a 2000-es évek elejétől fordultak egyre inkább a ritka betegségek irányába; az Európai Gyógyszerügyi Hatóság megkönnyítette az árva gyógyszerek a ritka betegségek gyógyítására használt készítmények fejlesztését; és elindultunk a genetikai alapú orvoslás irányába.

— Mi a különbség a genetika és a genomika között?

— Nagyon büszkék vagyunk, hogy a világon először a genetika szót egy magyar
gróf. Festetics Imre, használta 1818-ban. Akkor a genetika az öröklődés tudománya volt. Azóta ez a tudományterület kiszélesedett, hiszen gróf Festetics is először a lovak és bárányok öröklődésmenetéről publikált, ma pedig valamennyi élettudományi területnek van genetikai vetülete.
A genomika, mint új fogalom, akkor született meg, amikor a teljes géntérképet
megalkották. Mivel a genom a teljes genetikai állományt jelenti.

Amikor gróf Festetics először használta a genetika szót, még nem tudta, hogy ez
milyen bonyolult szerkezet, neki akkor csak öröklődési menetekről volt tudomása. Sejtelme sem volt, hogy ez több milliárd bázispárból álló információhalmaz – ezt csak a 2000-es években tudtuk meg. Tehát a genomika a teljes génállomány, a genetika meg az egyes génekkel foglalkozó tudományterület.

Mert amikor génekről beszélünk, akkor csak kódoló szakaszokról van szó,
amelyekhez tudunk fehérjéket társítani, amely csak 2-3 %-a a teljes emberi
génállománynak. De még ott van a többi 98%, amelyről hosszú ideig úgy vélték,
nincs is rá szükség, emiatt még szemét-DNS-nek is hívták – angolul junk DNS. Ma
már tudjuk, hogy ezeknek a nem kódoló DNS szakaszoknak nagyon fontos szerepük
van.

— Mi számít ritka betegségnek?

— Előfordulási gyakoriság alapján 10 000-ből 5. Ez az európai definíció. Más
földrészeken lehetnek mások a kritériumok. Magyarországon 8-10%-a az
embereknek ritka beteg. Ez maximum 800 000 ember. Ez relatíve nagy szám, ami
azért jön ki, mivel kb. 8000 féle ritka betegség van. A ritka betegségek száma
meghaladja az összes gyakori betegség számát. És nem biztos, hogy minden ritka
betegségből van Magyarországon, mivel a ritka betegségek között vannak „ultra”
ritka kórképek.

— A genetikai alapú orvoslás, hogyan fogja megváltoztatni a jövőben a
betegellátást?

— Ez a személyre szabott orvoslás. Az ember genomikai adatai és a klinikai tünetei alapján állítják fel diagnózist. Például vannak családok, akik hajlamosak a szívinfarktusra, de ezért nem csak egy gén felelős, hanem akár több is. Ezek
együttes jelenléte és az ahhoz kapcsolódó környezeti hatások következtében
alakulnak ki ezek a betegségek. Ezekben az esetekben egy-egy genetikai
tényezőnek kisebb a hatása, mintha csak egy gén hibájához kapcsolódik a kórkép. Ez utóbbi betegségek, a monogénes betegségek, azaz az egy gén által
meghatározottak. Ebben az esetben szinte 100%, hogy ez a betegség ki fog alakulni, de hogy hány éves korban alakul ki, milyen lesz a tünetek súlyossága, a betegség progressziója, az nagyon eltérő lehet akár egy családon belül is.

— Milyen etikai kérdéseket vet fel a teljes géntérkép elkészítése? Az orvos mit
mondjon a betegnek, milyen betegségekre hajlamos?

— Ha teljes géntérkép készül diagnosztikai célból, az egyénnek van lehetősége
eldönteni, hogy szeretné-e tudni, azokat az eltéréseket is, melyek nem azokkal a
tünetekkel állnak összefüggésben, amely miatt a diagnosztikai vizsgálat készül. Pl. egy izombeteg esetében lehet, hogy találunk egy emlőrákra hajlamosító tényezőt, mely miatt speciális szűrőprogramra lesz szüksége annak érdekében, hogy az esetleges emlődaganatot megelőzzük, vagy nagyon korai stádiumban
diagnosztizáljuk.
Létezik egy ajánlás, amelyet az Amerikai Orvosgenetikai Kollégium állított össze,
mely arra tesz javaslatot, hogy mely véletlen találatot javasolt az egyénnel közölni. Azért hívjuk véletlen találatnak, mert nem ezek keresése a vizsgálat célja, azokat véletlenül találjuk meg. De ezt csak akkor tárjuk fel, ha az illető szeretné.

Magyarországon most készül az a szakmai irányelv, mely azon gének listáját fogja tartalmazni, amelyeket, mi a hazai szakma képviselőinek közlésre javaslunk. Ezek olyan gének, amelyek olyan betegségeket okoznak, melyeket vagy meg tudunk
előzni, vagy korai tünetek esetén is van kezelési lehetőség (elsősorban
kardiovaszkuláris és onkológiai betegségek). És most került be néhány ritka
betegség is – olyan, ami kezelhető.

Riogatni ugyanis senkit sem akarunk, arról nem beszélve, hogy nem minden hibából lesz betegség.

— Egyszer úgy fogalmazott, hogy a jövővel foglalkoznak. Ez mit jelent?

— A jövőt mi tágan értelmezzük. Mivel a genetikai alapú személyre szabott orvoslás implementációja még csak folyamatban van, mi oroszlánrészt vállalunk ennek a bevezetésében. Ezekhez rengeteg klinikai vizsgálat szükséges, melyek során a jövő innovatív gyógyszer fejlesztésében veszünk részt.
Nem a meglévő tudást konzerváljuk, hanem új géneket, új terápiákat, diagnosztikákat keresünk és ezekre készítjük fel a leendő orvosokat. Hiszen rengeteg olyan betegünk van, akiknél nem születik meg a diagnózis hosszú évek alatt sem. Egyelőre ott tartunk, hogy az örökletes esetek 30-40%-nak van genetikai szintű megoldása. De bármikor jöhet olyan áttörés, ami teljesen átír mindent, amit eddig tudtunk.

— Mennyire vonzó az orvostanhallgatók számára ezt a szakterületet választani,
hiszen úgy tűnik több itt a titok, mint a bizonyosság?

— Ez benne az izgalmas. Főleg annak, aki szereti a kihívásokat. Mi elégedettek
vagyunk a rezidensek számával, az idén is 2 új rezidens kapcsolódott hozzánk. Az elmúlt tíz évben 22 PhD hallgatónk volt, ebből 12-en végeztek. További 10 képzése folyamatban van. Minden évben 2-3 új PhD-hallgató jön hozzánk. A nálunk végzett szakorvosok száma 8, további 7 képzése jelenleg zajlik.

— Mi az intézmény legnagyobb tudományos sikere?

— Felfedeztük a MSTO1 gént, számos új fenotípust elsőként írtunk le,
új öröklésmenetekről publikáltunk, amelyeket ritka betegségekben figyeltünk meg az agyi vastárolással járó betegségeknél, sokat írtunk mithochondriális betegségekről és a preimplantációs genetikai diagnosztikáról. Bioinformatikában rengeteget fejlődtek a fiataljaink. A most futó kutatásaink között van olyan, amelyben a megoldatlan diagnosztikai rejtélyeket nem DNS, hanem RNS oldalról próbáljuk megközelíteni. Új diagnosztikai fejlesztéseken dolgozunk, hogy a betegség minél korábbi stádiumában tudjuk felismerni a kórképeket, mivel minél később avatkozunk be, annál kisebb a hatás.

Az adatvezérelt egészségügy is a kutatásaink középpontjában áll. Ebben a betegek állapotát követhetjük.

Ez főleg a neuromuszkuláris betegségek esetében nagyon nehéz, amikor
mozgásukban súlyos korlátozott betegekről van szó. Nagyon nehéz objektíven megítélni, hogy a kezelés során milyen apró javulások észlelhetők. Főleg azoknál a gerincvelői izomsorvadásban szenvedőknél, akik már csak az ujjaikat tudják mozgatni. Kapják a terápiát, de nincsen olyan objektív mérőeszköz, amivel az orvos tudná követni, hogy tapasztalható-e javulás a kezelésnek köszönhetően.

— Az intézetnek szerepe volt a Nemzeti Egészségtárházának létrehozásában. Ez mi is pontosan?

— Az volt a feladatunk, hogy egészséges időseket keressünk, és elkészítsük a teljes géntérképüket, a teljes genomszekvenciát. Ez egy olyan adatbázis, amelyet felajánlunk azoknak, akik kutatást akarnak végezni. Tehát rendelkezésre állnak az adatok – kutathatók. Például azt lehetne kutatni, hogy melyek azok a hajlamosító tényezők, amelyeknek köszönhetően egészségesen lehet öregedni. Azonban nagyon nehéz volt összegyűjteni ezt a száz embert – Magyarországon idős korban nagyon sok ember beteg. Emiatt 80-ról le kellett vinni 75-re az életkort, mert különben sosem gyűlt volna össze elegendő minta és adat.

— Ez az életmódra vagy a genetikára vezethető vissza?

— Az életmódra. A gyakori betegségek vonatkozásában 30% a genetika, 20% az ellátó rendszer és 50 % az életmód. Tehát az 50%-a rajtunk múlik.

— Akkor lehet, hogy kampányok szervezésével kellene nevelni a lakosságot az
egészséges életmódra.

— Igen, de könnyű ezt mondani. Ha nincs meg hozzá a megfelelő anyagi forrás, és nem egy jó stratégiával megépített programot hajtunk végre, nem garantált a siker. Például sok esetben az egészséges ételek kerülnek többe. És akkor még nem
beszéltünk az egészségügyi műveltségről. Vannak európai adatok, hogy melyik
országban mennyire tájékozottak az emberek az egészségről. Magyarország a
középmezőnyben van. Ami nagyon érdekes, hogy a szomszédunk Ausztria sem áll sokkal jobban.
A legjobban a Benelux államok állnak. Hollandiában tíz évvel ezelőtt indítottak
kampányt általános iskolákban, óvodákban, mert az egészségtudatos életmódot nem felnőttkorban kell elkezdeni tanítani, hanem gyermekkorban, amikor még a gyerekek erre fogékonyak.

Ennek köszönhetően lettek kiugrók az egészségügyi műveltség vonatkozásában. Magyarországon az Innovatív Gyógyszergyártók Egyesülete szervez az egészségmegőrzéssel kapcsolatos kampányokat, de ez nem jut el mindenkihez.

— Melyek a ritka betegek kezelésének a legnagyobb kihívásai?

— Nagyon hasznos lenne, ha minden ritka betegség szakértői központban lenne egy esetmenedzser, aki segít az egyes vizsgálatok logisztikáját megszervezni, aki
emlékezteti a beteget, mikor hová kell elmennie. Nálunk a fekvőbeteg osztály
főnővérére hárult ez a feladat: ő koordinálja az időpontokat, végzi a számos
adminisztratív teendőt, ami a ritka betegek kezeléséhez társul. Ha túl sokat kell
várakozni a rendeléseken, kezeléseken, akkor a betegeknek nincs kedve eljönni, már az is teher nekik, ha 2 hetente infúzióra kell járni évtizedeken át. Ezt főleg a fiatalok (20 és 30 év közöttiek) fogadják el nehezen, mert nem érzik elég hatékonynak a kezelést, arra pedig nem gondolnak, hogy lehet már kerekesszékben lennének, ha nem kapnának terápiát.
Az is kihívás, hogy ne csak a szokványos orvos beteg kapcsolat legyen, hanem
ennél bensőségesebb. Legyenek szociális segítőink, hogy ki tudjuk nyújtani a
kezünket az egészségügyön túlra is, hiszen nagyon sok család van, ahol idős szülők gondoznak beteget. Sokszor mi sem tudjuk, mi lesz ezekkel a betegekkel, és alkalmanként azért kerülnek kórházba 1-2 hétre, hogy tehermentesítsük az idős szülőket, bár ez nem a mi feladatunk lenne. Itt kellene a nagyobb társadalmi
összefogás, hogy minden oldalról tudjuk támogatni a ritka betegeket.

Említhetném még az infrastruktúrát, a helyhiányt, a finanszírozást. Én annak örülnék a legjobban, ha nem lennének financiális korlátok. Mi beutaló nélkül és TVK-mentesen szeretnénk dolgozni, ahogy az a szülészeten is van.

— Én azt hittem, az lesz a válasz: nehéz megmondani a betegeknek, hogy nincs
diagnózis.

— Ezt alaposan átbeszéljük, még akkor is, ha nincs terápia, mert ez nagyon
dinamikusan fejlődő terület. Én magam is már annyi mindent megéltem ezen a
területen, amiről húsz évvel ezelőtt még álmodni sem mertünk, hogy az gondolom, hogy igenis van okunk az optimizmusra. Az SMA-nak például három terápiája van. Azért, hogy az életminőségünket tudjuk javítani, azon is múlik, hogy kinek milyen a kognitív életérzése. Élni kell a rehabilitációs lehetőségekkel is.

A Duchenne-s gyerekeknél látjuk a szájon át szedett gyógyszerezésnél, hogy ahol a szülők nem foglalkoznak a gyógytornával és az egészséges étrenddel, azoknál nem várható számottevő javulás még a gyógyszerrel sem. Ahol pedig a szülők nagyon tudatosan odafigyelnek, azok a gyerekek járóképesek maradnak a kezelés mellett. Ez a terápia már negyedik éve megy az országban, és azt látjuk, hogy idővel teljesen kinyílik az olló, miközben együtt indultak a betegek.

Csodát soha nem fog tenni egyetlen gyógyszer sem, ha a beteg nem teszi hozzá a
maga részét. Ezt általában nekünk nem hiszik el a betegek.

— Milyen tervei vannak az intézménynek? Miről fog szólni az elkövetkező tíz év?

— A bioinformatikai tudáshalmazt szeretnénk bővíteni és a precíziós orvoslás
szolgálatában állítani, ami a korai diagnózist és az optimális terápiát segíti elő. Az információs technológia fejlődésével most adatik meg a lehetőség, hogy az adatokat fel tudjuk dolgozni.

— A mesterséges intelligencia átveheti az orvos szerepét?

— Ezt már most is nagyon szeretjük használni. A géntérképek feldolgozásánál is
mesterséges intelligenciát használunk: a gép feldob nekünk javaslatokat, amelyekből mi válogatunk. Azonban a mesterséges intelligencia nem fogja megvizsgálni az orvosok helyett a beteget. Azt nem tudom, mikor fogják elérni, hogy a robotok a nonverbális kommunikációból is információt gyűjtsenek. Én észreveszem, ha a beteg szorong, vagy ideges akkor is, ha nem mondja el. Ha megkérdezem, hogy miért szorong, akkor elsírja magát. A ki nem mondott szavak vagy érzések is sok mindent megmagyaráznak.
Ezért is gondolom azt: az is feladatunk lesz a jövőben, hogy olyan orvosokat
képezzünk, akikben ezek az érzések nagyon fejlettek, mert a gép ezt nem fogja
tudni. Szóval én nem félek attól, hogy nekünk orvosoknak nem lesz dolgunk, ha itt lesz a mesterséges intelligencia teljes vértezetében.

xxx

Molnár Mária Judit

A Semmelweis Egyetem Genomikai Medicina és Ritka Betegségek
Intézetének igazgatója, 2012-2015 között a Semmelweis Egyetem tudományos rektorhelyettese neurológiai, pszichiátriai, klinikai genetikai és klinikai farmakológiai szakvizsgákkal, valamint egészségügyi menedzser diplomával rendelkezik. 2011–ben szerezte az MTA doktora címet, 2012 óta egyetemi tanár.

Szerző: Magyary Ágnes

Magyar író és tanár. Magyary Ágnes 1975-ben született Kolozsváron, 1989 óta
Budapesten él.1995 óta publikál, hazai és határon túli (erdélyi, romániai) lapokban, könyvkiadóknál. Díjai: Méhes György debüt-díj (2004); Mikó András-díj (Brassó, 2007), Fehér Klára irodalmi-díj (2015), Látó-nívódíj, próza kategória (2019), József Attila-díj (2021). Kötetei: Periton ( 2004, novellák); Az ördög operába készül és más történetek (2013, novellák); Rövidzárlat az alvilágban (2016, kisregény); Víziló a Szamosban ( 2018, regény); Madrid (2022, regényes útirajz).

• Kapcsolódó hozzászólások
• Könyvjelző
• Címkék